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申能财产保险股份有限公司

个人交通意外伤害保险条款

注册号：C00026232312024091005603

总  则

第一条 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式确认。

第二条  被保险人

凡身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本保险合同的被保险人。

经保险人同意，并在保险合同中约定，被保险人的配偶（身体健康、能正常工作或正常生活的且 65 周岁以下）、子女（指未满 18 周岁的子女，如在全日制学校就读可放宽至 23周岁）和父母（65 周岁以下且身体健康、能正常工作或正常生活），也可作为本保险合同的被保险人。

第三条 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或组织。

第四条 受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

1、订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

2、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》等法律的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

3、投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

4、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人， 由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

（二）其他保险金受益人

除另有约定外，本保险合同除身故保险金以外的其他保险责任的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 保险责任

本保险合同的保险责任分为“必选责任 ”及“可选责任 ”。投保人在已投保“必选责任 ”的前提下，可以同时投保“可选责任 ”；若投保人未投保“必选责任 ”，不得单独投保“可选  责任 ”。保险责任由投保人在投保时与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

保险人具体承担的责任和对应的保险金以保险单载明的为准，且身故保险金和伤残保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。

（一）必选责任：意外身故保险责任

保险期间内，被保险人乘坐本合同约定的交通工具或合法从事旅客商业运输的营运交通工具时因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按本合同载明的意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害事故且自该事故发生日

起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第（二）款约定的意外伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的意外伤残保险金。

（二）必选责任：意外伤残保险责任

保险期间内，被保险人乘坐本合同约定的交通工具或合法从事旅客商业运输的营运交通工具时因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为 JR/T0083-2013，以下简称《伤残标准》，详见附件）所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以本合同载明的意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付伤残保险金。

1．被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，根据《伤残标准》，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果多处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。被保险人根据最终的伤残等级给付伤残保险金。

2．被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残标准》所对应的伤残保险金。

保险期间内，前述第（一）、（二）款下的保险金累计给付金额以保险单载明的意外伤害保险金额为限。

（三）可选责任：意外伤害医疗保险责任

保险期间内，被保险人乘坐本合同约定的交通工具或合法从事旅客商业运输的营运交通工具时因遭受意外伤害事故，并因此在本保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用扣除保险单载明的免赔额按赔付比例给付意外伤害医疗保险金。

被保险人不论一次或多次发生本项保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以保险单载明的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人的该项保险责任终止。

若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（四）可选责任：意外伤害住院津贴保险责任

保险期间内，被保险人乘坐本合同约定的交通工具或合法从事旅客商业运输的营运交通工具时因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故在释义医院进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数扣除保险单载明的免赔天数后，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额计算给付“意外伤害住院津贴保险金 ”。

被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金的天数以一百八十天为限，累计给付天数达到一百八十天时，对被保险人的意外伤害住院津贴保险责任终止。

第六条 本保险合同对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到合同约定的保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用医疗费用保险补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同

规定给付医疗费用。

责任免除

第七条 因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人或被保险人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自致伤害或自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；

（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（六）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（七）恐怖活动；

（八）被保险人因使用机动车过程中发生意外伤害事故以外的原因而被法院宣告死亡。

第八条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残或发生医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（四） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（五）被保险人交通肇事驾车逃逸期间；

（六）被保险人从事赛车活动期间；

（七）被保险人扒车、跳车。

第九条 下列费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目，如自费药品费用等；

（二）因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；

（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、

牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费

（四）疾病导致的医疗费用。

保险金额、赔付比例与免赔额

第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本保险合同的保险金额分为意外伤害保险金额、意外伤害医疗保险金额、意外伤害住院津贴保险金， 由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

本保险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用，但依照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，保险人不予赔付的金额。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过基本医疗保险、政府主办补充医疗、公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

免赔额、免赔天数、赔付比例由投保人、保险人在投保时协商确定，并在保险合同中载明。

第九条 保险费

投保人根据需要可选择投保所有的交通工具，也可选择其中一种或一种以上的交通工具。保险人根据保险合同约定的交通工具种类的保险金额乘以相应费率计算保险费。

保险期间

第十条 保险期间

保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

第十一条 保险责任起讫

本保险合同保险责任起讫，依照投保人所选择投保的一种或多种交通工具，分别如下：

（1）被保险人乘坐机动车辆，在机动车车厢内期间；

（2）被保险人以乘客身份乘坐客运轨道交通车辆，在轨道交通车辆车厢内期间；

（3）被保险人以乘客身份乘坐客运轮船，在踏上轮船甲板后至离开轮船甲板期间；

（4）被保险人以乘客身份乘坐客运民航班机，在通过机场安全检查后至抵达目的地走出民航班机的舱门期间。

合同另有约定的从约定。

保险人义务

第十二条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条  签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 保险合同解除权行使期限

保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十五条 补充索赔证明和资料的通知

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十六条 及时核定、赔付义务

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十七条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十八条 交纳保险费义务

除合同另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费，保险费未交清前，本保险合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十九条 如实告知义务

1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

2、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第二十条 住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

及时通知是指：被保险人因意外事故导致身故的，应于身故后的24小时内通知保险人；被保险人因意外事故导致机体损伤，应于事故发生后10个工作日内通知保险人。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条  保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、意外身故保险金申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件或有效保险凭证；

3、保险金申请人的身份证明；

4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5、被保险人的火化证明；

6、保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

二、意外伤残保险金申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件或有效保险凭证；

3、被保险人身份证明；

4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；

5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

三、意外伤害医疗保险金的申请

1．保险金给付申请书；

2．保险单原件或有效保险凭证；

3．被保险人身份证明；

4．释义医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

6．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

四、意外伤害住院津贴保险金的申请

1. 保险金给付申请书；

2. 保险单原件或有效保险凭证；

3. 被保险人身份证明；

4. 释义医院出具的病历和住院证明；

5. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

6. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十三条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十六条 合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1、保险合同解除申请书；

2、保险单原件；

3、保险费交付凭证；

4、投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。

第二十七条  合同的终止

1、保险人自接到投保人解除本保险合同申请之日起，本保险合同的保险责任即终止。

2、被保险人在保险期限内发生本保险合同约定的身故或全残保险事故，保险人向其支付保险金，且对该被保险人的保险责任即行终止。

释  义

1、保险人：指与投保人签订本保险合同的申能财产保险股份有限公司。

2、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

3、交通工具：客运民航班机、火车（含地铁、轻轨、磁悬浮列车）、汽车（含轿车、电车、有轨电车、出租车、网约车）、客运轮船（含客船、渡船、游船）。

4、乘坐：指从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始，至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

5、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、 甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

6、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证， 以及在暂扣、扣留、 吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具；

（4）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

10、医院：指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

11、医疗机构：是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

但不包括以下或类似的医疗机构：

（1）精神病院；

（2）老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

（3）健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

12、住院：指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括家庭病床或其他非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。

13、辅助器具费：指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

14、未满期净保费  未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m 为已生效天数，n 为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。净保费=保险费×（1－费用比例），除另有约定外，费用比例为 20%。

附件：

《人身保险伤残评定标准及代码》

（标准编号为 JR/T0083-2013）

1  范围

本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能 ”、 “眼，耳和有关的结构和功能 ”、“发声和言语的结构和功能 ”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 ”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 ”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能 ”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 ”和“皮肤和有关的结构和功能 ” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

2  术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

伤残 disability

因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2

身体结构 body structure

身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3

身体功能 body function身体各系统的生理功能。

3  伤残的评定

3.1 确定伤残类别

评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

3.2 确定伤残等级

应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

3.3 确定保险金给付比例

应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

3.4 多处伤残的评定原则

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

注：本标准中“ 以上 ”均包括本数值或本部位，下同。

4  伤残内容、等级及代码

4.1 神经系统的结构和精神功能

4.1.1 脑膜的结构损伤

表1

4.1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

表2

表注：①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力 ”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指：（1）穿衣： 自己能够穿衣及脱衣；（2）移动： 自己从一个房间到另一个房间；（3）行动： 自己上下床或上下轮椅；（4）如厕： 自己控制进行大小便；（5）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡： 自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

4.1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

表 3

表注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

4.2 眼，耳和有关的结构和功能

4.2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉

功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

表 4

表注：①视力和视野

表 5

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20 °而大于 10 °者为盲目 3 级；如直径小于 10 °者为盲目4 级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

下同。

4.2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

表 6

续表 6

4.2.3 眼球的晶状体结构损伤

表7

表注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

4.2.4 眼睑结构损伤

表8

表注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

表 9

4.2.6 听功能障碍

表10

4.3 发声和言语的结构和功能

4.3.1 鼻的结构损伤

表11

4.3.2 口腔的结构损伤

表12

4.3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

表 13

表注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.4.1  心脏的结构损伤或功能障碍

表14

4.4.2  脾结构损伤

表15

4.4.3  肺的结构损伤

表16

4.4.4  胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

表 17

4.5  消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

4.5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把

食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

表 18

表注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4.5.2 肠的结构损伤

表19

续表19

4.5.3 胃结构损伤

表20

4.5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

表 21

4.5.5 肝结构损伤

表22

4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

4.6.1  泌尿系统的结构损伤

表23

续表23

4.6.2  生殖系统的结构损伤

表24

4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

4.7.1 头颈部的结构损伤

表25

续表25

4.7.2 头颈部关节功能障碍

表26

表注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难 I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）；张口困难 II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于 1.7cm 左右）；张口困难 III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

4.7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

表27

续表27

表注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末节和近节指节各占 18%；食指、中指各占一手功能的 18%，其中末节指节占 8%，中节指节占 7%，近节指节占 3%；无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占4%，中节指节占 3%，近节指节占 2%。一手掌占一手功能的 10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占 2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

4.7.4 骨盆部的结构损伤

表28

4.7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

表29

表注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

4.7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

表30

表注：① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

4.7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是

指颈部或腰部活动度丧失。

表 31

续表 31

4.7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

表 32

表注：① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5 级。

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

4.8 皮肤和有关的结构和功能

4.8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

表 33

表注：① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。下同。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

4.8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

表34

续表34

表注：①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手 5%）；躯干前后包括会阴占 27%（9× 3）（前躯 13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部） 占 46%（双臀 5%，双大腿 21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。

② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。 III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。